a cura del Dr. Alessandro Bulfoni
La medicina interna costituisce la specialità di area medica contrassegnata da visione globale, pluridisciplinare ed unitaria ,con assunzione di responsabilità nella gestione dei problemi clinici complessi, non circoscrivibili in specialità d’organo o apparato, evitando frantumazioni e parcellizzazioni nel percorso diagnostico e terapeutico.
La complessità clinica viene a realizzarsi nei casi di difficile caratterizzazione diagnostica, nelle forme ad esordio sfumato o atipico, in assenza di sintomi e segni d’organo, ed implica pertanto un approccio multidirezionale, a tutto campo, di cui si riportano alcune esemplificazioni:
– febbricola/febbre isolata, potenzialmente riconducibile ad oltre 200 patologie includenti infezioni, infiammazioni extrainfettive, neoplasie, eterogeneo gruppo di condizioni;
– calo ponderale significativo rapportabile preminentemente a tumori maligni, infezioni occulte (ad es.tubercolosi, HIV), ipertiroidismo, malattie gastrointestinali, disturbi psichici…
– inquadramento della dispnea, riferita come percezione spiacevole di sensazione di difficoltà respiratoria ,nell’ambito di malattie cardiache e/o polmonari, tenendo presenti le forme psicogene, i quadri connessi a anemia severa e sepsi…
– dolore toracico, la cui diagnosi differenziale include condizioni potenzialmente letali, come infarto miocardico, dissezione aortica, embolia polmonare e una molteplicità di altre forme a genesi cardiaca, polmonare, muscoloscheletrica, esofagea, gastrica, biliopancreatica, psicogena…
– individuazione di addome acuto non chirurgico, esemplificato da talune forme di infarto miocardico con dolore/malessere avvertito in epigastrio;
– riconoscimento di malattie sistemiche, coinvolgenti molteplici organi ed apparati, includenti localizzazioni multidistrettuali dell’aterosclerosi, complicanze di diabete mellito e ipertensione arteriosa, connettiviti, disturbi somatoformi…
Complessità gestionale si realizza inoltre in occasione della coesistenza di varie malattie, condizione frequente, ma non limitata agli anziani. In tali casi si possono determinare specifiche problematiche diagnostiche e terapeutiche. L’impatto clinico delle implicazioni diagnostiche è documentato dalle manifestazioni sovrapponibili in corso della comorbidità broncopneumopatia cronica ostruttiva / scompenso cardiaco, in cui possono coesistere di tosse, dispnea, astenia.
Le patologie associate sono fattore favorente la polifarmacoterapia, la cui definizione fa riferimento ad un numero giornaliero di farmaci uguale o superiore a 5 o 6 al dì. Sfavorevolmente tale condizione induce una ridotta aderenza terapeutica e una accentuazione delle reazioni avverse. Queste ultime sono determinate da:
– interazione fra farmaci (emorragie digestive da somministrazione concomitante di FANS, cortisonici, anticoagulanti orali);
– interazioni farmaco-malattia (betabloccanti nella cardiopatia ischemica con asma bronchiale);
– interazioni farmaco-cibo(ridotta biodisponibilità orale di fluorochinoloni e bisfosfonati);
– interazioni farmaco-alcool (amplificazione dell’effetto sedativo con benzodiazepine, neurolettici, antiistaminici);
– interazioni farmaco-prodotti di erboristeria (incremento del rischio emorragico con anticoagulanti orali e contemporanea assunzione di ginko biloba).
Criteri razionali nella prescrizione polifarmacologica comprendono:
– appropriatezza e priorità delle indicazioni;
– impiego di farmaci di provata efficacia con accettabile profilo di sicurezza;
– alternative percorribili a potenziali interazioni;
– semplificazione del regime terapeutico;
– adeguato processo educazionale;
– rivalutazioni periodiche dello schema terapeutico.